Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 июня 2015 г. N 384н

Наименование ответственной          Код формы по ОКПДУ ___________  медицинской организации             Код учреждения по ОКНО _______  __________________________          Медицинская документация  Адрес ____________________          Форма N 001-ИЗ  Лицензия _________________                                                    Утверждена приказом                                        Министерства здравоохранения                                                Российской Федерации                                              29 июня 2015 г. N 384н                      МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ________   О    НАЛИЧИИ    (ОБ    ОТСУТСТВИИ)    ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,  ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ  ОПАСНОСТЬ  ДЛЯ  ОКРУЖАЮЩИХ И ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ  ДЛЯ  ОТКАЗА  В  ВЫДАЧЕ  ЛИБО АННУЛИРОВАНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ  ПРОЖИВАНИЕ  ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ИЛИ ВИДА НА  

     ЖИТЕЛЬСТВО, ИЛИ ПАТЕНТА, ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В                        РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                     от"____"__________ 20____ г.  1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________  2. Дата рождения: число месяц год ; место рождения _______________  3. Пол (мужской/женский) _________________________________________  4. Документ, удостоверяющий личность _____________________________                                     (N, серия, дата и место выдачи)  5.   Место   жительства   (место   пребывания,  место фактического  проживания)_______________________________________________________                               (нужное подчеркнуть)  субъект Российской Федерации _____________ район _________________  город ____________________ населенный пункт ______________________  улица __________________ дом ____________ квартира _______________  6. Страна постоянного (преимущественного) проживания  __________________________________________________________________  7.   Сведения   о   планируемом   периоде  пребывания в Российской  Федерации  __________________________________________________________________  8. Заключение ____________________________________________________                   (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)  Врач-фтизиатр ____________________    ____________________________                     Подпись                        Ф.И.О.  "____"_________________ 20____ г.  

   (дата освидетельствования)               М.П.  Уполномоченное лицо медицинской организации _______    ___________                                              Подпись       Ф.И.О.  "____"_________________ 20____ г.             (дата)            М.П.  9. Заключение ____________________________________________________                  (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)  Врач-дерматовенеролог ______________   ___________________________                           Подпись                   Ф.И.О.  "____"_________________ 20____ г.  

   (дата освидетельствования)               М.П.  Уполномоченное лицо медицинской организации _______    ___________                                              Подпись       Ф.И.О.  "____"_________________ 20____ г.             (дата)            М.П.  10. Заключение ___________________________________________________                   (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний)  Врач-инфекционист  ______________   ___________________________                        Подпись                 Ф.И.О.  "____"_________________ 20____ г.  

   (дата освидетельствования)               М.П.  Уполномоченное лицо медицинской организации _______    ___________                                              Подпись       Ф.И.О.  "____"_________________ 20____ г.             (дата)            М.П.  11. Медицинское заключение:  Выявлено    наличие    (отсутствие)    инфекционных   заболеваний,  представляющих  опасность  для  окружающих и являющихся основанием  для  отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче  либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на  жительство,  или  патента,  или  разрешения на работу в Российской  Федерации (нужное подчеркнуть).  Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:  __________________________________________________________________                               (Ф.И.О.)  ___________________              "____"_________________ 20____ г.  

     (подпись)                               (дата)         М.П.

Source: normativ.kontur.ru