Медицинское заключение об отсутствии инфекционных заболеваний и вич
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 июня 2015 г. N 384н
Наименование ответственной Код формы по ОКПДУ ___________ медицинской организации Код учреждения по ОКНО _______ __________________________ Медицинская документация Адрес ____________________ Форма N 001-ИЗ Лицензия _________________ Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 29 июня 2015 г. N 384н МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ________ О НАЛИЧИИ (ОБ ОТСУТСТВИИ) ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ И ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОТКАЗА В ВЫДАЧЕ ЛИБО АННУЛИРОВАНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ИНОСТРАННЫХ ГРАЖДАН И ЛИЦ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ИЛИ ВИДА НА
ЖИТЕЛЬСТВО, ИЛИ ПАТЕНТА, ИЛИ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от"____"__________ 20____ г. 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________ 2. Дата рождения: число месяц год ; место рождения _______________ 3. Пол (мужской/женский) _________________________________________ 4. Документ, удостоверяющий личность _____________________________ (N, серия, дата и место выдачи) 5. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания)_______________________________________________________ (нужное подчеркнуть) субъект Российской Федерации _____________ район _________________ город ____________________ населенный пункт ______________________ улица __________________ дом ____________ квартира _______________ 6. Страна постоянного (преимущественного) проживания __________________________________________________________________ 7. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации __________________________________________________________________ 8. Заключение ____________________________________________________ (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний) Врач-фтизиатр ____________________ ____________________________ Подпись Ф.И.О. "____"_________________ 20____ г.
(дата освидетельствования) М.П. Уполномоченное лицо медицинской организации _______ ___________ Подпись Ф.И.О. "____"_________________ 20____ г. (дата) М.П. 9. Заключение ____________________________________________________ (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний) Врач-дерматовенеролог ______________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. "____"_________________ 20____ г.
(дата освидетельствования) М.П. Уполномоченное лицо медицинской организации _______ ___________ Подпись Ф.И.О. "____"_________________ 20____ г. (дата) М.П. 10. Заключение ___________________________________________________ (наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний) Врач-инфекционист ______________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. "____"_________________ 20____ г.
(дата освидетельствования) М.П. Уполномоченное лицо медицинской организации _______ ___________ Подпись Ф.И.О. "____"_________________ 20____ г. (дата) М.П. 11. Медицинское заключение: Выявлено наличие (отсутствие) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть). Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации: __________________________________________________________________ (Ф.И.О.) ___________________ "____"_________________ 20____ г.
(подпись) (дата) М.П.
Source: normativ.kontur.ru
Мы в соц.сетях:
Читайте также