Менингоэнцефалит у вич больных

Менингоэнцефалит у вич больных

Наиболее важными факторами риска развития ТМ являются IV стадия ВИЧ-инфекции, наличие ВИЧ-ассоциированной кахексии, остро прогрессирующие генерализованные формы туберкулеза, значительная степень снижения в крови количества лейкоцитов, СD4+-клеток, гемоглобина и эритроцитов [1, 8, 22]. В публикациях зарубежных ученых сообщается, что ТМ у ВИЧ-инфицированных может протекать и на фоне относительно сохраненного иммунитета, когда среднее содержание CD4+-клеток в крови равно 414 в 1 мкл, в пределах от 66 до 825 клеток [23, 24]. Установлено, что у больных с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ к возникновению ТМ может привести незавершенное и неполноценное лечение туберкулеза в период, который предшествовал менингоэнцефалиту [24]. Частота ТМ при развитии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц значительно варьирует. По данным В.Н. Бондаренко, заболевание развивается у 15,5 % больных с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, в структуре которого 74,1 % составляют генерализованные формы. В таких случаях ТМ характеризуется коротким продромальным периодом (в среднем 3 дня), у 98 % пациентов заканчивается летально [1]. Другие авторы сообщают, что частота возникновения ТМ у лиц с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ колебалась от 3 до 18,7 %, а летальность — от 21 до 63,3 % [15, 21].

Неблагоприятными прогностическими факторами для ВИЧ-инфицированных пациентов с ТМ является длительность болезни перед госпитализацией без лечения более 14 суток и уровень клеток СD4+ ниже 200 клеток в 1 мм3 [25]. С летальным прогнозом были также связаны такие признаки, как наличие выраженной неврологической симптоматики на момент госпитализации, количество СD4+ менее 50 клеток в 1 мм3 и выделение химиорезистентных штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ) [14, 24]. Подобного мнения придерживаются и российские фтизиатры, которые сообщают, что главными причинами смерти ВИЧ-инфицированных пациентов с ТМ являются наличие резистентности МБТ к противотуберкулезным препаратам и поздняя диагностика, в результате чего больные поступали в стационар в крайне тяжелом состоянии [3]. По их данным, летальность ВИЧ-инфицированных лиц составила 66,1 %, в то время как летальность среди ВИЧ-негативных пациентов составила 31,1 %.

Результаты анализа особенностей клинической картины при развитии ТМ у ВИЧ-инфицированных лиц, описанные в литературе, неоднозначны. Так, в работе S. Swaminathan [24] установлено, что наиболее частыми симптомами ТМ у ВИЧ-инфицированных являются лихорадка, которая встречается у 100 % пациентов, нарушение сознания (78 %) и головная боль (56 %). При этом на момент госпитализации 65 % больных имели признаки туберкулеза другой локализации. По данным C. Vinnard [25], клиническая картина ТМ у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще всего включает расстройства сознания, а изменения при исследовании состояния головного мозга свидетельствуют о церебральных инфарктах, которые обусловливают более частые позитивные результаты культурального исследования спинномозговой жидкости (СМЖ).

Сравнительное изучение клинико-лабораторной картины и течения ТМ не выявило существенных различий между группами ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-негативных пациентов по симптомам начала заболевания, клиническим признакам ТМ, результатам исследования СМЖ и уровню смертности [7, 27]. Однако у лиц с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ чаще возникает специфическое поражение вещества головного мозга (более 56 %) [24, 25]. Не было найдено достоверных отличий между ВИЧ-инфицированными и ВИЧ-позитивными лицами по течению, клинической и неврологической симптоматике и лабораторным показателям при развитии ТМ и по результатам наблюдений российских фтизиатров [3]. При компьютерном томографическом исследовании головного мозга классические признаки ТМ (обструктивная гидроцефалия и базальное увеличение) были значительно меньше у ВИЧ-инфицированных лиц, что могло быть причиной пролонгации диагностики ТМ и иметь неблагоприятное значение для прогноза.

Большинство методов диагностики ТМ были разработаны для ВИЧ-негативных больных. Для этого используются реакция амплификации аминокислот, определение гамма-интерферона и микобактериальных дериватов в различных средах организма [13, 20, 22]. Проводится также идентификация специфического микобактериального фермента, связанного с мононуклеарами (ELISPOT) [19]. Авторы считают, что чувствительность комбинированного определения в спинномозговой жидкости уровня аденозиндезаминазы выше 5,8 ед/л и позитивного мононуклеарного теста ELISPOT составляет 94 %, при этом вероятность отсутствия туберкулезного менингита при обоих негативних тестах составляет 95 %. В качестве более простого метода диагностики ТМ предлагается использовать наиболее статистически значимые факторы, к которым относятся возраст больного, длительность болезни, количество лейкоцитов в крови СМЖ, а также относительное количество нейтрофилов в ликворе [12]. Для дифференциальной диагностики туберкулезной этиологии процесса предложен метод определения в моче микобактериальной липоарабиноманнозы [26]. Авторы подчеркивают, что диагностическая ценность метода увеличивается у ВИЧ-инфицированных пациентов, особенно у лиц со значительной иммуносупрессией и количеством СD4+-клеток менее 200 в 1 мм3 крови.

В настоящее время нет однозначного мнения относительно особенностей состава ликвора у ВИЧ-инфицированных пациентов с ТМ. Установлено, что состав СМЖ у ВИЧ-инфицированных пациентов не имеет отличий от больных с изолированным ТМ, и для диагностики могут использоваться стандартные диагностические алгоритмы, кроме туберкулинодиагностики, которая в 100 % cлучаев имеет негативную реакцию [23, 24]. Вместе с тем те же авторы констатируют, что состав ликвора у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается меньшими признаками воспаления с отсутствием плеоцитоза и более низким содержанием белка в сравнении с ВИЧ-негативными пациентами.

Обследование больных ТМ в Северной Африке показало практически одинаковый цитологический и биохимический состав СМЖ у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных больных [10]. Однако сообщается, что характерными чертами биохимического состава у всех ВИЧ-инфицированных больных ТМ было снижение содержания глюкозы, повышение концентрации белка и плеоцитоз с преобладанием мононуклеарных клеток [23]. Указанные изменения практически не отличались от традиционных изменений СМЖ.

Лечение ТМ у ВИЧ-инфицированных больных является сложной задачей. У таких больных чаще выделяют мультирезистентные штаммы МБТ, а уровень смертности значительно выше, чем у ВИЧ-негативных лиц [2, 11, 22]. Лечение пациентов с коинфекцией ТБ и ВИЧ требует комбинированного назначения антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов, что осложняет приверженность больных к лечению, провоцирует развитие токсических эффектов из-за взаимодействия препаратов, а также создает угрозу возникновения туберкулез-ассоциированного воспалительного синдрома реконституции иммунитета [22]. Сегодня все еще нет единого мнения относительно сроков назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у больных с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ. В ряде работ ВААРТ рекомендуют назначать после начала противотуберкулезного лечения (в конце интенсивной фазы лечения). Такая тактика, по мнению авторов, обеспечивает лучшую переносимость как противотуберкулезных препаратов, так и ВААРТ, а также предупреждает развитие тяжелых парадоксальных реакций на фоне реконституции иммунитета, которые проявляются бурным прогрессированием туберкулеза и угрожают жизни пациента [15, 21]. В противовес этим исследованиям в работе Joshua Baalwa показано, что ухудшение течения туберкулеза возникает даже при присоединении ВААРТ в поддерживающей фазе лечения [28]. Современные зарубежные рекомендации советуют начинать ВААРТ после нескольких недель противотуберкулезного лечения у пациентов, у которых количество СD4+-клеток ниже 350 в 1 мм3 крови, но такие важные вопросы, как режимы противовирусного лечения и оптимальные сроки назначения, еще не освещены [22].

По данным K. Cohen, P. Braitstein, назначение ВААРТ достоверно повышало выживание больных с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ, у которых количество СD4+ было меньше, чем 500 клеток в 1 мм3 [9, 18]. Однако авторы отмечают, что это значительно осложняет ведение больного, а оптимальный интервал между началом противотуберкулезного лечения и ВААРТ еще должен быть определен путем проведения соответствующих исследований. Среди лечебных мероприятий, которые значительно повышают выживание данного контингента пациентов, противовирусное лечение ставится на первое место [11, 25].

Оценка эффективности присоединения ВААРТ при лечении ВИЧ-инфицированных больных ТМ в Иркутском противотуберкулезном диспансере показала, что на фоне назначения противовирусного лечения частота летального исхода была выше — у 41,7 % больных против 9,1 % среди тех, кто не получал ВААРТ [2]. Основными причинами смерти при этом были тяжелые тяжелые токсические реакции, вызванные противовирусными препаратами, и химиорезистентный туберкулез. Среди причин, которые обусловили низкую эффективность лечения, называли также необходимость исключения из схемы лечения рифампицина из-за его взаимодействия с антиретровирусными препаратами. Автор пришел к выводу, что первоочередной задачей ведения ВИЧ-позитивных больных с ТМ является адекватное противотуберкулезное лечение, которое само по себе приводит к значительному повышению содержания СD4+-клеток. А назначение ВААРТ в ранние сроки лечения туберкулеза является опасным из-за развития токсических реакций.

Вместе с тем, несмотря на противоречивые данные относительно сроков назначения ВААРТ, многие исследователи признают, что туберкулез сложно вылечить у больных с выраженной иммунодепрессией (менее 200 СD4+-клеток в 1 мм3) из-за высокой частоты обострений и прогрессирования болезни после отмены противотуберкулезного лечения. В 2007 году ВОЗ пересмотрела классификацию клинических стадий ВИЧ-инфекции: развитие у ВИЧ-инфицированных лиц туберкулеза легких и внелегочных форм туберкулеза (кроме лимфаденита) идентифицируется как IV клиническая стадия заболевания, при этом рекомендуется присоединение ВААРТ независимо от числа СD4+-клеток.

Таким образом, несмотря на проведение во всем мире научных исследований по изучению течения, методов диагностики и лечения ТМ у больных с коинфекцией туберкулеза и ВИЧ, многие вопросы не освещены, а существующие данные иногда имеют противоречивый характер. С учетом неуклонного распространения обеих инфекций в Украине решение вышеуказанных вопросов приобретает особую актуальность и диктует необходимость проведения дальнейших научных исследований в данном направлении.

Список литературы

1. Бондаренко В.Н. Клиническое течение туберкулезного менингита у ВИЧ-инфицированных больных / В.Н. Бондаренко, Д.Ю. Рузанов // Укр. пульмон. журнал. — 2008. — № 4. — С. 21-24.

2. Лекарственная устойчивость МБТ при туберкулезе у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге / А.М Пантелеев [и др.] // http://tb-hiv.ru/publikation/analiz2/

3. Новицкая О.Н. Проблемы лечения ВИЧ-позитивных больных c генерализованным туберкулезом и поражением оболочек головного мозга / О.Н. Новицкая // http://www.oodvrs.ru/article/index. php?id_ article=595

4. Пантелеев А.М. К вопросу о генерализации туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / А.М. Пантелеев // Альманах «Инфекционные болезни-2007» — Санкт-Петербург, 2008. — С. 165-169.

5. Світлична Т.Г. Ефективність лікування та якість життя хворих на СНІД-асоційований туберкульоз з вираженим імунодефіцитом: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.26. — Київ, 2009. — 24 с.

6. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children / Guy Thwaitesa [et al.] // Journal of infection. — 2009. — Vol. 59, Is. 3. — P. 167-187.

7. Central Nervous System Tuberculosis: Pathogenesis and Clinical Aspects / R.B. Rock [et al.] // Clin. Microbiol. Rev. — 2008. — № 21. — P. 243-261.

8. Clinical and Microbiological Features of HIV-Associated Tuberculous Meningitis in Vietnamese Adults / M. Estee Torok [et al.] // PLoS ONE. — 2008. — Vol. 3, № 3. — P. 1772.

9. Cohen K. Management of individuals requiring antiretroviral therapy and TB treatment / Karen Cohen, Graeme Meintjes // Current Opinion in HIV and AIDS. — 2010. — Vol. 5, Issue 1. — Р. 61-69.

10. Comparison of diagnostic criteria of tuberculous meningitis in human immunodeficiency virus-infected and uninfected children / E.M. van der Weert [et al.] // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2006. — Vol. 25, № 1. — P. 65-69.

11. Declining prevalence of drug-resistant tuberculosis among HIV/tuberculosis co-infected patients receiving antiretroviral therapy / S. Sungkanuparph [et al.] // J. Med. Assoc. Thailand. — 2007. — Vol. 90, № 5. — P. 884-888.

12. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features / G.E. Thwaites [et al.] // Lancet. — 2002. — Vol. 360, Is. 9342. — P. 1287-1292.

13. Diagnosis of Tuberculous Meningitis Due to Detection of ESAT-6-Specific Gamma Interferon Production in Cerebrospinal Fluid Enzyme-Linked Immunospot Assay / S. Murakami [et al.] // CVI. — 2008. — № 15. — P. 897-899.

14. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa / N.R. Gandhi [еt al.] // Lancet. — 2006. — Vol. 368. — P. 1575-1580.

15. Factors associated with mortality among HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral therapy in southern India / N. Kumarasamy [et al.] // Int. J. Inf. Dis. — 2010. — Vol. 4, Issue 2. — P. 127-131.

16. Forssbohm M. Demographic characteristics of patients with extrapulmonary tuberculosis in Germany / M. Forssbohm [еt al.] // Eur. Respir. J. — 2008. — Vol. 31. — P. 99-105.

17. Kruijshaarl M.E. Increase in extrapulmonary tuberculosis in England and Wales 1999–2006 / M.E. Kruijshaarl, I. Abubakar // Thorax. — 2009. — Vol. 64. — P. 1090-1095.

18. Mortality of HIV-1-infected patients in the first year of antiretroviral therapy: comparison between low-income and high-income countries / P. Braitstein [еt al.] // Lancet. — 2006. — Vol. 367. — P. 817-824.

19. Rapid Diagnosis of Tuberculous Meningitis by T Cell-Based Assays on Peripheral Blood and Cerebrospinal Fluid Mononuclear Cells / Sung Han Kim [et al.] // Clinical Infectious Diseases. — 2010. — Vol. 50. — P. 1349-1358.

20. Relationship of interferon-gamma release assay results and tuberculin skin test results to numbers of circulating CD4 T-cells in HIV-infection / Leonhard Leidl [et al.] // Tuberculosis and HIV co-infection: E-Communication Session, 15th of Semptember, 2009. — P. 573.

21. Survival rate and risk factors of mortality among HIV/tuberculosis-coinfected patients with and without antiretroviral therapy / W. Manosuthi [еt al.] // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. — 2006. — Vol. 43. — P. 42-46.

22. Swaminathan S. HIV-Associated Tuberculosis: Clinical Update / Soumya Swaminathan, C. Padmapriyadarsini, G. Narendran // Clinical Infectious Diseases. — 2010. —Vol. 50. — P. 1377-1386.

23. Tuberculous meningitis in HIV-infected and non-infected patients: comparison of cerebrospinal fluid findings / Diego Cecchini [et al.] // Int. J. Tuberc. Lungs Dis. — 2009. — Vol. 13, № 2. — P. 269-271.

24. Tuberculous meningitis in HIV-infected patients: drug susceptibility and clinical outcome / Diego Cecchini [et al.] // AIDS. — 2007. — Vol. 21, Issue 3. — Р. 373-374.

25. Vinnard C. Tuberculous meningitis in HIV-infected individuals / C. Vinnard, R.R. Macgregor // Current Opinion in HIV and AIDS. — 2009. — Vol. 6, Issue 3. — Р. 139-145.

26. Urine for the diagnosis of tuberculosis: current approaches, clinical applicability, and new developments / Peter Jonathan [et al.] // Current Opinion in Pulmonary Medicine. — 2010. — Vol. 16, Issue 3. — Р. 262-270.

27. Czyrko J.C.E. Tuberculous meningitis in HIV-іnfected and non-infected patients: а comparative study / J.C.E. Czyrko // Abstract of 3rd International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis and Treatment, Rio de Janeiro, July 24–27, 2005. — P. 11.

28. Worsening and unmasking of tuberculosis in HIV-1 infected patients after initiating highly active anti-retroviral therapy in Uganda / Joshua Baalwa [et al.] // African Health Sciences. — 2008. — Vol. 8, № 3. — Р. 190-195.



Source: www.mif-ua.com


Мы в соц.сетях:



Добавить комментарий