Показания при вич

Показания при вич


Содержание статьи:

ФОРУМЫ ВИЧ+ Прием терапии

ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ
Каковы рекомендации для начала АРВ-терапии, при каких показателях иммунного статуса (ИС) и вирусной нагрузки (ВН)?
– Вопрос о том, при каких показателях ИС и ВН следует начинать терапию, волнует людей с момента появления АРВТ. И однозначный ответ здесь дать очень сложно, несмотря на достаточно большой опыт применения антиретровирусных сред ств. Споры в научном мире по этому вопросу продолжаются до сих пор. Началась история о показаниях к назначению АРВТ в 1996 году. Тогда стало ясно, что появилось лечение, позволяющие полностью подавить размножение ВИЧ. Научный мир ликовал – считалось, что обнаружен способ излечения ВИЧ-инфекции. И, есте ственно, что показанием к назначению терапии тогда был сам факт наличия ВИЧ-инфекции, вне зависимости от уровня CD4 и вирусной нагрузки. То есть лечили всех, поскольку предполагалось, что организм человека после некоторого курса лечения полностью избавится от вируса.
К сожалению, людей ожидало большое разочарование. После отмены лечения вирус достаточно быстро (от нескольких дней до нескольких недель) снова появлялся в крови, и инфекция продолжала прогрессировать.
Стало очевидно, что вирус иммунодефицита человека не только живет в CD4-клетках, которые находятся в крови, но, вдобавок к этому, имеет в организме какое-то укрытие, где он «прячется» от препаратов. И дей ствительно, такое укрытие обнаружилось. Сейчас принято считать, что основной резервуар ВИЧ в организме – это Т-клетки памяти. Проблема наличия скрытых резервуаров вируса в организме человека, по сути, делает ВИЧ-инфекцию неизлечимой в настоящее время. Вполне вероятно, что со временем загадка резервуаров будет разгадана, и ученые найдут способ их «очищения», тем самым будет найден способ излечения ВИЧ-инфекции. Работы в данном направлении ведутся достаточно активно и предварительные результаты обнадеживают.
Но давайте вернемся обратно в конец 90-х годов, когда выяснилось, что АРВТ не позволит излечить ВИЧ-инфекцию. Тогда стало очевидно, что отменять препараты АРВТ не следует, поскольку ВИЧ-инфекция после отмены терапии быстро восстанавливает свои права в организме. То есть люди, живущие с ВИЧ, нуждаются в постоянном приеме антиретровирусной терапии. Но, с другой стороны, применяемые в то время препараты были весьма токсичны, то есть имели массу побочных эффектов и были не удобны в приеме. Чего стоит только препарат индинавир (криксиван) или такие, как диданозин и ставудин – а ведь в то время это были лучшие препараты из имеющихся.
Исходя из этого, было принято решение, что АРВТ будет назначаться тем, кто без нее, в прямом смысле слова, не сможет жить. Перед исследователями была поставлена задача: найти показатель, который будет надежно связан с необходимостью начала лечения. И этот показатель был определен – к тому времени уже было установлено, что у людей с уровнем CD4клеток менее 200 гораздо выше риск заболеть оппортунистическими инфекциями и другими СПИД-маркерными заболеваниями, чем у тех, у кого уровень CD4 выше 200. Эта цифра была неоднократно проверена в большом числе исследований, и до недавнего времени служила основным ориентиром для начала терапии во всем мире.
Однако постепенно ситуация стала меняться. В первую очередь изменились препараты АРВТ: они стали менее токсичными и гораздо более удобными. Если раньше прием 10-ти таблеток 3 раза в день считался нормой, то сейчас есть схемы, когда пациент может принимать лишь одну таблетку (которая содержит в себе 3 препарата одновременно) один раз в день. Побочных явлений современные препараты вызывают намного меньше, чем те, что применялись ранее. Учитывая все это, современные рекомендации предполагают более раннее начало АРВТ. Как выяснилось в более поздних исследованиях, 200 единиц – это слишком низкая цифра для начала лечения. У некоторых людей, начинающих прием АРВТ при 200 клетках, иммунная система полностью не восстанавливается. В практике любого врача-инфекциониста есть пациенты, у которых ИС растет очень медленно. Как правило, большин ство из них начали лечение при показателях ниже 200. Кроме того, известно, что риск смерти все же несколько выше у людей, начинающих прием терапии на уровне ИС в 200, по сравнению с теми, кто начинает на уровне 350 клеток. Поэтому сейчас, основываясь на принципах доказательной медицины, рациональным считается назначение АРВТ пациентам с уровнем CD4 в 350 ед и ниже.
Вирусная нагрузка является относительным показанием для начала терапии. Известно, что ВН определяет скорость снижения иммунного статуса. Поэтому время от времени различные руковод ства говорят о том, что ВН более 100000 может быть показанием к началу лечения. Но в большин стве случаев вопрос решается индивидуально и с учетом уровня иммунного статуса в первую очередь.
Что касается нормативных документов, то в настоящее время большин ство рекомендаций (европейские (EACS, 2008), американские (IAS, DHHS, 2008), британские (BHIVA, 2008)) предполагают назначение антиретровирусной терапии всем пациентам с иммунным статусом от 350 клеток и ниже. В нашей стране рекомендации ФМНЦПБ СПИД РФ от 2007 года предполагают начало АРВТ всем пациентам с уровнем CD4 клеток в 200 ед, однако допускают назначение терапии пациентам с уровнем CD4 от 200 до 350, в случае, если «больной выражает активное желание и готовность начать терапию». В этом отношении они близки к показаниям к началу АРВТ, обозначенным экспертами ВОЗ («Лечение и помощь при ВИЧ/ СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона ВОЗ», 2007).
Следует отметить, что все рекомендации, включая отече ственные, сходятся в одном: если у пациента имеются проявления СПИДмаркерных заболеваний – оппортунистических инфекций (клинические признаки иммунодефицита), – то ему следует назначить АРВТ. В настоящее время этот факт не подлежит обсуждению.
В целом, следует отметить, что рекомендации в странах Европы и в США являются более широкими по сравнению с российскими и рекомендациями Всемирной организации здравоохранения. Так, в частности, все они рекомендуют начинать АРВТ пациентам с коинфекцией ВИЧ+гепатит С, поскольку имеются данные о том, что вирусный гепатит С протекает тяжелее и дает худшие исходы у пациентов с ВИЧ-инфекцией. А более раннее назначение АРВТ (от 500 CD4-клеток) позволяет улучшить прогноз течения гепатита. Американские рекомендации (IAS) также добавляют в каче стве показания к раннему лечению наличие хронического вирусного гепатита В. Европейские и американские руковод ства предполагают более раннее (от 500 клеток) начало лечения также для пациентов, имеющих риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку ВИЧ-инфекция без лечения увеличивает частоту возникновения этих заболеваний. Ре-комендации EACS в каче стве относительного показания к началу АРВТ (при уровне CD4 в 500 клеток) приводят старший возраст пациента: если человеку более 55 лет, то он должен начать прием терапии раньше.
К сожалению, в России, как и во многих других странах, подобные рекомендации пока неприменимы. И причина здесь не только в том, что внедрение таких протоколов потребует многократного увеличения экономических затрат (представьте только, что АРВТ потребуется назначить практически всем людям с коинфекцией ВИЧ+гепатит С). Вторая не менее важная причина – недоступность в России на сегодняшний день препаратов, входящих в стандарт лечения ВИЧ-инфекции в Европе и США. Это такие препараты, как тенофовир и эмтрицитабин, комбинация которых является рекомендованной в каче стве нуклеозидной основы при начале терапии для большин ства пациентов. Используемый в каче стве препарата первой линии в России азидотимидин переведен в США и в Европе во второй ряд, абакавир рекомендуется использовать ограниченно, с учетом того, что он увеличивает риск заболеваний сердца и сосудов.
Таким образом, рассматривая АРВТ в исторической перспективе, мы видим, что препараты становятся все более удобными для приема, гораздо лучше переносятся, вызывают меньше побочных эффектов. В связи с этим и рекомендации к назначению «перемещаются» все выше и выше по уровню CD4-клеток.

На вопросы читателей журнала «ШАГИ – СПИД инфосвязь» отвечает профессиональный врач Дамир Бикмухаметов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекций Казанского государственного медицинского университета, автор и ведущий тренингов для людей, живущих с ВИЧ.

Есть ли особенности назначения АРВТ женщинам?
– При назначении антиретровирусной терапии женщинам отличия возникают тогда, когда речь идет о возможной беременности. В других случаях терапия женщинам назначается по тем же критериям, что и мужчинам. Большин ство исследований по антиретровирусной терапии проводились в смешанных группах, то есть в них входили и мужчины, и женщины. По имеющимся данным не выявлено каких-либо принципиально суще ственных отличий в течении ВИЧ-инфекции у мужчин и женщин. Также нет различий в плане применения и эффективности АРВТ.
Антиретровирусная терапия беременной женщине может быть показана по двум причинам: для лечения ВИЧ-инфекциии у матери и для предотвращения передачи вируса ребенку. Показания к назначению АРВТ в случае лечения ВИЧ-инфекции не зависят от факта беременности. Если уровень CD4-клеток близок к 350, то необходимо начинать прием терапии. Если же иммунный статус выше 350, то большин ство рекомендаций сходятся во мнении, что для профилактики передачи ВИЧ ребенку начинать прием препаратов АРВТ лучше во втором триместре беременности. Хотя этот вопрос окончательно не решен и срок начала приема терапии с профилактической целью варьируется от 10 до 28 недель. Тем не менее, цифры в 10-14 недель представляются наиболее рациональными и этому есть несколько объяснений. Во-первых, плод наиболее восприимчив к неблагоприятным воздей ствиям на сроке до 12 недель беременности, тогда, когда происходит закладка большинства органов и систем. Хотя достоверных данных о том, что АРВТ увеличивает риск развития врожденных урод ств, нет, некоторые эксперты по-прежнему не рекомендуют назначать терапию в первом триместре, если это возможно. В то же время, в мире очень большое количество женщин получали и получают тройную терапию во время беременности, и поступает все больше данных о том, что антиретровирусные сред ства (включая эфавиренц!) не увеличивают риск возникновения врожденных аномалий. Вовторых, назначение профилактики с 14 недель объясняется тем, что примерно с этого времени на клетках иммунной системы ребенка начинают появляться CD4-рецепторы и ребенок (имеется в виду плод) потенциально может быть инфицирован ВИЧ.
Что касается препаратов, то стандартом химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности на сегодняшний считается тритерапия. То есть, женщина получает стандартную антиретровирусную терапию, какую бы она получала для себя. Однако при беременности стараются использовать наиболее безопасные и проверенные схемы препаратов. Поскольку эфавиренц по-прежнему не рекомендуется во время беременности, то предпочтение отдается либо невирапину (если уровень CD4 ниже 250), либо лопинавиру/ритонавиру. В Российской Федерации схема на основе усиленного лопинавира является основной рекомендуемой, так же как и в США. Другие варианты основ включают в себя иные ингибиторы протеаз – атазанавир, фосампренавир, однако это уже альтернативные схемы. Данных о безопасности этих препаратов во время беременности меньше, чем для усиленного лопинавира.
Из нуклеозидных основ во время беременности следует исключить так называемые d-препараты – это диданозин и ставудин. И ни в коем случае не применять их вместе (если только это не обусловлено жизненной необходимостью). Беременность многократно усиливает риск развития побочных эффектов d-препаратов, в частности – лактат-ацидоза1. С осторожностью следует относиться к началу лечения абакавиром во время беременности, помня о возможности развития реакции гиперчув ствительности. Американские рекомендации, вероятно, под влиянием данных исследования ACTG076, рекомендуют включать в нуклеозидную основу азидотимидин.
В России включение азидотимидина в лечение невозможно, поскольку в нашей стране тенофовир, к сожалению, недоступен.
Монотерапия азидотимидином в настоящее время не рекомендуется, за редкими исключениями (если у женщины уровень CD4 намного выше 350, а вирусная нагрузка без лечения менее 1000 копий/мл).
Итак, чтоб представить ситуацию проще, давайте разберем несколько конкретных примеров. Большин ство рекомендаций, приводимых здесь, основаны на протоколах DHHS 2008 (США), если не указано иначе.
Первая ситуация: женщина получает АРВТ и планирует беременность. Если вирусная нагрузка неопределяемая, то есть терапия эффективна, то женщине рекомендуется продолжить лечение. При этом необходимо оптимизировать ее режим – то есть заменить эфавиренц на другой препарат (чаще всего – лопинавир/ ритонавир или атазанавир/ритонавир), если она получает d-препараты, то их так же необходимо заменить. В Европе в настоящее время, если женщина, получающая эфавиренц, обратилась к врачу на сроке более 8 недель, замена эфавиренца на другой препарат не рекомендуется. В США эфавиренц в такой ситуации, согласно Американским рекомендациям, будет заменен.
Вторая ситуация: женщина планирует беременность, но АРВТ ей не нужна (иммунный статус выше 350, других показаний к началу терапии нет). В такой ситуации тритерапию следует начать на сроке 10-14 недель и продолжить ее до родов. После родов АРВТ матери может быть отменена после обсуждения всех преимуще ств и недостатков такого решения. Британские рекомендации в настоящее время исключили необходимость назначения азидотимидина в родах женщинам с неопределяемой вирусной нагрузкой, поскольку считается, что она не дает никаких дополнительных преимуще ств. В большин стве других рекомендаций (включая российские) эта процедура по-прежнему сохранена.
После рождения ребенку назначается азидотимидин в сиропе на срок от 4 до 6 недель. Точная продолжительность назначения азидотимидина после рождения окончательно не определена. Предполагается, что 4-х недель вполне достаточно. 6 недель – это так же наследие протокола ACTG 076.
Грудное вскармливание ребенка необходимо исключить.
В завершение мне хотелось бы напомнить, что благодаря применению современных схем профилактики (включая тритерапию во время беременности) риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку может быть сведен к минимуму. Данные статистики приводят цифру в 1% и менее.

Антиретровирусная терапия online

Калькуляторы

Сайт предназначен для медицинских и фармацевтических работников 18+

Когда приступать к лечению?

На сегодняшний день вопрос о сроках начала терапии можно сформулировать так: терапия должна быть начата как можно раньше, вне зависимости от иммунного статуса, вирусной нагрузки и прочих формальных указаний, использовавшихся ранее.

Министерство здравоохранения и социального обеспечения США (DHHS) в ключевом руководстве для США рекомендовало еще в марте 2012 года начало терапии при ВИЧ-инфекции при любом иммунном статусе . На тот момент рекомендация начала терапии при иммунном статусе выше 500 CD4-лимфоцитов в мкл имело уровень доказательности BIII, что означает умеренный уровень рекомендаций, основанных на экспертных мнениях. Начало терапии при ИС менее 500 клеток в мкл имело высокий уровень доказательности (AII — сильный уровень рекомендаций, основанных на данных нерандомизированных исследований с хорошим дизайном или обзорных когортных исследований отдаленных клинических результатов).

В мае 2015 года были опубликованы результаты большого исследования START, которое продемонстрировало выгоды от раннего начала терапии ВИЧ-инфекции, то есть при любом иммунном статусе, с самым высоким уровнем доказательности. Результаты этого исследования будут учтены в ближайшем пересмотре руководства DHHS, вероятно, до конца 2015 года, однако, обновление ключевого руководства BHIVA для Великобритании уже учитывает результаты исследования START и предусматривает начало терапии для всех ВИЧ-инфицированных вне зависимости от иммунного статуса. В июле 2015 года Всемирная организация здравоохранения анонсировала изменения в ключевом руководстве по терапии ВИЧ-инфекции, которые также предполагают начало терапии при любом уровне CD4-лимфоцитов. Официально позиция ВОЗ озвучена в октябре 2015 года — терапия для всех при любом уровне иммунного статуса.

На пятнадцатой конференции Европейского клинического общества СПИДа (EACS) были представлены обновленные клинические рекомендации EACS Guidelines версии 8.0. Примечательно то, что впервые с 2006 года был достигнут полный консенсус экспертного сообщества EACS относительно рекомендаций о времени начала терапии ВИЧ-инфекции. Ключевое изменение — время и условия начала антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции. Вслед за ВОЗ и DHHS европейские эксперты рекомендуют начало терапии независимо от числа CD4-лимфоцитов.

Выгоды для ВИЧ-инфицированных при раннем начале терапии к середине 2015 года были доказаны полностью и будут впредь определять принципы начала терапии при ВИЧ-инфекции.

В Российской Федерации официальные рекомендации МЗ РФ не пересматривались длительное время, сегодня рекомендовать начало терапии в РФ врачу предписано при падении иммунного статуса ниже 350 клеток и/или при вирусной нагрузке выше 100000 копий РНК ВИЧ в мл, или при наличии некоторых связанных с ВИЧ состояний и заболеваний. Такой подход не является актуальным и не отражает интересов ВИЧ-инфицированных пациентов в плане сохранения здоровья и продолжительности жизни.

«Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых» Национальной вирусологической ассоциации и Профильной комиссии Минздрава России по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции в 2013 году сформулировали критерии начала терапии для РФ аналогичным образом, как и DHHS в США в 2012 году: «АРТ следует назначать: всем пациентам с количеством лимфоцитов CD4+ 500 в мкл АРТ может быть назначена при готовности принимать терапию пожизненно. Рекомендуется назначать АРТ независимо от количества лимфоцитов CD4+ при их быстром снижении (> 100 в мкл в год) (AIII); …» Это был большой шаг к актуализации подходов терапии ВИЧ-инфекции в РФ, но должного широкого практического применения данные рекомендации не нашли, так как большое число врачей в РФ традиционно ориентируются на документы со статусом приказа МЗ РФ. Впрочем, очевидно, что на середину 2015 года и данные рекомендации уже несколько устарели.

Вместе с тем, в РФ не существует запрета или каких-либо ограничений на терапию при любом иммунном статусе. В соответствии с законодательными актами Российской Федерации ВИЧ-инфицированный имеет право на терапию по факту наличия ВИЧ-инфекции и без каких-либо ограничений. Трактовка рекомендаций МЗ РФ о начале терапии только при падении иммунного статуса ниже 350 клеток/мл или наличии высокой вирусной нагрузки является неверной, однако, такая трактовка нередко встречается в практике.

В 2017 году появилось «Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция у взрослых» Министерство здравоохранения РФ, 2017. В разделе 3.1.1. сформулированы показания к началу АРВТ.

Рекомендуется проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией. Сильная рекомендация (средний уровень достоверности)
Также, ниже:

при наличии партнера без ВИЧ-инфекции в устойчивых серодискордантных парах. Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)

Если кратко резюмировать вышесказанное, то следует сказать так: «Современная медицинская наука обладает вескими доказательствами того, что терапия ВИЧ-инфекции должна начинаться так рано, как это возможно. Откладывание терапии до падения иммунного статуса ниже некоторых пределов не несет для ВИЧ-инфицированных никаких выгод, но несет явные риски состоянию их здоровья».

Важно знать:

Количество клеток CD4 в крови позволяет оценить, насколько сильна иммунная система. Результаты этого анализа обычно выражаются как число клеток CD4 в мм 3 или литре крови (клеток/мм 3 или млрд/л). В лабораториях также определяют процент содержания лимфоцитов CD4 (CD4%), однако, при назначении лечения врачи, как правило, отталкиваются от абсолютного, а не относительного (процентного) количества клеток.

Пока количество CD4 в крови превышает 300 клеток/мм 3 , иммунная система еще достаточно сильна. При снижении до уровня ниже 300 (0,3) повышается риск так называемых ВИЧ-ассоциированных инфекций, вызывающих диарею, обезвоживание организма и потерю веса.

При снижении CD4 до уровня менее 200 клеток/мм 3 повышается риск развития пневмоцистной пневмонии, поражающей (без ВИЧ-инфеции), как правило, только детей и людей с ослабленным иммунитетом. При снижении CD4 до 100 клеток/мм 3 (0,1 млрд/л) и ниже риск серьезных инфекционных заболеваний еще более возрастает.

Низкий показатель содержания CD4 отнюдь не означает, что заболевание непременно развернется. Однако вероятность того, что это случится, становится значительно выше. Многие лекарства против ВИЧ-ассоциированных заболеваний значительно токсичнее антиретровирусных препаратов и тяжелее переносятся.

Как бы ни беспокоила пациентов перспектива начала лечения, ВИЧ-инфекция, если ее не лечить, остается вполне реальным, смертельно опасным для жизни заболеванием. Поэтому не стоит откладывать лечение слишком надолго, чтобы потом не оказалось слишком поздно его начинать. При падении показателя CD4 ниже 200 клеток/мм 3 (0,2 млрд/л) заболевание с потенциально летальным исходом может развиться в любой момент.

Именно поэтому чрезвычайно важно своевременно посещать врача и сдавать все анализы. До начала лечения, в зависимости от состояния иммунитета, рекомендуется посещать врача-инфекциониста раз в год, раз в полгода или даже раз в 3 месяца. Во время каждого посещения врач назначает время следующего приема.

Поскольку при сниженном иммунитете оппортунистические инфекции могут поражать различные органы, кроме инфекциониста не-обходимо регулярно проверяться и у других специалистов — невропатолога, ЛОРа, офтальмолога, гинеколога, а также проходить различные диагностические процедуры — делать рентген грудной клетки, УЗИ, электрокардиограмму и другие.

Обязательно прочтите по теме:

При каких показателях назначают терапию при вич

Существуют два очень важных анализа, которые необходимы всем людям с ВИЧ — иммунный статус и вирусная нагрузка. Иногда в их значениях бывает сложно разобраться. В то же время именно благодаря им можно определить момент для начала лечения и эффективность препаратов.

Что такое иммунный статус?

Иммунный статус определяет количество различных клеток иммунной системы. Для людей с ВИЧ имеет значение количество клеток CD4 или Т-лимфоцитов — белых клеток крови, которые отвечают за «опознание» различных болезнетворных бактерий, вирусов и грибков, которые должны уничтожаться иммунной системой. Количество клеток CD4 измеряется в числе клеток CD4 на миллилитр крови (не всего организма). Обычно его записывают как клеток/мл. Количество клеток CD4 у ВИЧ — отрицательного взрослого человека обычно где-то от 500 до 1200 клеток/мл. ВИЧ может инфицировать CD4 и производить в них свои копии, в результате чего эти клетки погибают. Хотя клетки гибнут из-за ВИЧ каждый день, миллионы CD4 воспроизводятся им на замену. Тем не менее, с течением длительного времени количество CD4 может уменьшаться и даже снижаться до опасного уровня.

О чем говорит количество CD4?

У большинства людей с ВИЧ количество CD4 обычно снижается через какое-то количество лет. Количество CD4 от 200 до 500 говорит о сниженной работе иммунной системы. Если количество CD4 становится меньше 350 или начинает быстро снижаться — это повод поговорить со своим врачом на назначении антиретровирусной терапии.Если количество клеток CD4 от 200-250 клеток/мл и ниже рекомендуется начало терапии, так как при таком иммунном статусе возникает риск СПИД-ассоциированных заболеваний. Главное, о чем говорит количество CD4 — здоровье иммунной системы, ухудшается оно или улучшается.

Изменения в количестве CD4

Количество ваших клеток CD4 может то подниматься, то снова падать в результате инфекций, стресса, курения, физических упражнений, менструального цикла, приема контрацептивных таблеток, времени суток и даже времени года. Более того, различные тест-системы могут давать разные результаты по количеству CD4.Именно поэтому очень важно регулярно сдавать анализ на иммунный статус и смотреть на изменения в результатах. Нельзя оценить состояние здоровья ВИЧ — положительного человека по одному-единственному анализу. Также лучше измерять количество CD4 в одной и той же клинике, примерно в одно и то же время суток. Если у вас есть инфекция, например, простуда или герпес, лучше отложить сдачу анализа до того момента, когда симптомы не пройдут. Если у вас относительно высокое количество клеток CD4, нет симптомов и вы не принимаете антиретровирусную терапию, достаточно сдавать анализ на иммунный статус раз в 3-6 месяцев. Тем не менее, если ваш иммунный статус быстро снижается, или вы начали прием препаратов, ваш доктор должен предложить вам сдавать анализы чаще. Если у вас очень сильно меняется количество клеток CD4 от раза к разу, то возможно меняется общее количество белых клеток крови, возможно по причине инфекции. В этом случае врач обратит внимание на другие показатели иммунного статуса. Например, на соотношение CD4/CD8.CD8 — другие клетки иммунной системы, которые не страдают от ВИЧ. Напротив, при развитии ВИЧ-инфекции их количество не уменьшается, а увеличивается, как реакция организма на инфекцию. В норме количество CD4 и CD8 примерно одинаково, но по мере прогрессирования заболевания соотношение CD4/CD8 уменьшается. Однако если у человека нормальное количество клеток CD4, то количество CD8 не играет большой роли. Также об истинном состоянии иммунной системы говорит процентное количество CD4.

Процентное количество CD4

Вместо того чтобы считать количество CD4 на миллилитр, врач может оценить процент, который CD4 составляют от общего количества белых клеток. Это процентное количество клеток CD4. В норме оно составляет около 40%. Процентное количество CD4 менее 20% — это примерно тоже самое, что и количество CD4 ниже 200 клеток/мл.

Что такое вирусная нагрузка?

Анализ на вирусную нагрузку определяет количество частиц вируса в жидкости, точнее в плазме крови. Этот анализ определяет только гены ВИЧ, то есть РНК вируса. Результат вирусной нагрузки измеряется в количестве копий РНК ВИЧ на миллилитр. Вирусная нагрузка является «прогностичным» тестом. Она показывает, как быстро может уменьшиться иммунный статус у человека в ближайшее время. Если сравнить развитие ВИЧ-инфекции с поездом, который идет к пункту назначения (СПИД — ассоциированные заболевания), то иммунный статус — это расстояние, которое осталось, а вирусная нагрузка — это скорость, с которой движется поезд. На данный момент используются разные виды анализов на вирусную нагрузку. Каждая тест-система представляет собой отдельную технику определения вирусных частиц, поэтому от тест-системы будет зависеть, считать ли результат низким, средним или высоким. В наше время анализы на вирусную нагрузку достоверны для любых подтипов вируса.

Естественные вариации

Показатели вирусной нагрузки могут подниматься или падать, но это не отражается на здоровье человека. Исследования показывают, что для людей, не принимающих антиретровирусную терапию, два теста на вирусную нагрузку из одного образца крови могут отличаться почти в три раза. Другими словами, не обязательно нужно волноваться, если вирусная нагрузка повышается с 5 000 до 15 000 копий/мл, если вы не принимаете лечение. Даже повышение в два раза может оказаться простой ошибкой тест — системы. В идеале вам нужно сдавать вирусную нагрузку, когда вы здоровы. Если у вас была инфекция или вы недавно проходили вакцинацию вирусная нагрузка может временно повыситься.

Значимые изменения

Повод для беспокойства появляется только тогда, когда результат анализа на вирусную нагрузку остается повышенным в течение нескольких месяцев, или если вирусная нагрузка возросла более, чем в три раза. Например, если вирусная нагрузка возросла с 5 000 до 25 000 копий/мл — это значительное изменение, так как результат вырос в пять раз. Тем не менее, все равно лучше сделать повторный тест, чтобы подтвердить тенденцию к повышению вирусной нагрузки.

Эффект вакцинаций и инфекций

Если вы недавно перенесли какую-либо инфекцию или проходили вакцинацию, может наблюдаться временное увеличение вирусной нагрузки. В этих случаях рекомендуется отложить сдачу анализа на вирусную нагрузку, как минимум, на месяц после вакцинации или перенесенного заболевания.

Минимизация отклонений

Информация об изменении вирусной нагрузки будет более достоверной, если анализы будут сделаны в оной и той же клинике с использованием одного и того же метода. Если вы впервые сдаете анализ на вирусную нагрузку, то постарайтесь запомнить метод, который для него использовался. Когда в дальнейшем вы будете сдавать анализ на определение вирусной нагрузки (особенно, если вы сдаете его в другой больнице), удостоверьтесь, что будет использован тот же метод, которым вам определяли нагрузку ранее.

Если вы не принимаете антиретровирусную терапию

Если вы не принимаете антиретровирусную терапию, ваша вирусная нагрузка может быть источником прогнозирования развития ВИЧ-инфекции без приема терапии. Результаты исследования, изучавшего изменения вирусной нагрузки людей, не принимавших антиретровирусную терапию, предполагают, что в сочетании с количеством клеток CD4 вирусная нагрузка может прогнозировать риск развития симптомов в будущем. У людей с одинаковым количеством клеток CD4 исследователи обнаружили, что среди тех, у кого вирусная нагрузка была выше, наблюдается тенденция к тому, что симптомы развиваются быстрее, чем у людей с низкой вирусной нагрузкой. Среди группы людей с одинаковой вирусной нагрузкой, симптомы развивались чаще у тех, у кого был ниже иммунный статус. В совокупности показатели количества клеток CD4 и вирусной нагрузки служат основанием для прогнозирования развития ВИЧ-инфекции в краткосрочном и среднесрочном периоде.

Решение о начале приема антиретровирусной терапии

Уровень вашей вирусной нагрузки наряду с другими показателями может помочь вам принять решение, начинать прием терапии или нет. В настоящее время существуют рекомендации, которыми руководствуются врачи при принятии решения, когда следует назначать антиретровирусную терапию, причем показатель количества клеток CD4 играет большую роль, чем вирусная нагрузка. Рекомендуется начать прием терапии до того, как иммунный статус упадет до 200 клеток. У людей с более высоким иммунным статусом решение о назначении терапии может зависеть от уровня вирусной нагрузки, скорости снижения иммунного статуса, вероятности строгого соблюдения режима терапии, наличия симптомов и от желания самих пациентов. Люди, которым было рекомендовано начать прием антиретровирусной терапии, но они решили отложить ее прием, необходимо более регулярно отслеживать показатели иммунного статуса и вирусной нагрузки, а также подумать о приеме терапии еще раз.

Вирусная нагрузка у женщин

Если сравнивать одинаковые показатели иммунного статуса у женщин и мужчин, то у женщин, в среднем, иммунный статус начинает снижаться при более низкой вирусной нагрузке. Однако это никак не влияет на реакцию организма на антиретровирусную терапию.

Что означает неопределяемая вирусная нагрузка?

Все тесты, определяющие вирусную нагрузку, имеют порог чувствительности, ниже которого они не могут определить ВИЧ. В разных тест-системах он может быть различным. Однако то, что вирусная нагрузка не определяется, не означает, что вирус полностью исчез из организма. Вирус все еще присутствует в организме, но в столь малых количествах, что тесту сложно его определить. Тесты на вирусную нагрузку измеряют только количество вируса в крови. Даже если у вас неопределяемая вирусная нагрузка, это не значит, что она также неопределяемая в других частях организма, например, в сперме.

Каков порог определения нынешних тестов?

Тест-системы, применяемые в большинстве больниц в России, определяют количество вируса до 400-500 копий/мл. В некоторых современных больницах применяются более чувствительные тесты, определяющие до 50 копий/мл. Уже разработана тест-система, определяющая уровень вируса в крови до 2 копий/мл, но она пока нигде не применяется.

Какие преимущества дает неопределяемая вирусная нагрузка?

Иметь неопределяемую вирусную нагрузку желательно по двум причинам:- очень низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции — очень низкий риск развития резистентности к принимаемым антиретровирусным препаратам. Именно в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня и заключается назначение антиретровирусной терапии, по мнению врачей. У некоторого числа людей снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня может занять от 3 до 6 месяцев, кому-то хватает и 4-12 недель, а у кого-то нагрузка может и не снизиться до неопределяемого уровня. У людей, принимающих антиретровирусную терапию впервые, больше вероятность снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, чем у тех, кто уже ее принимал. Обычно врачи рекомендуют сменить комбинацию препаратов или поменять один из препаратов, если вирусная нагрузка не снижается до неопределяемого уровня после 3 месяцев приема терапии. Однако точка зрения врачей по поводу того, как быстро надо менять препараты, различна. Некоторые считают, что чем раньше сменить препараты, тем ниже риск развития резистентности. Другие считают, что это может привести к тому, что они перестанут принимать терапию, которая для них эффективна. При смене режима терапии вам должны назначить те препараты, которые вы до этого не принимали, и которые не принадлежат к одному классу. Чем больше препаратов вы смените, тем больше проблем с резистентностью может возникнуть. Чем быстрее у вас снизится вирусная нагрузка до неопределяемого уровня, тем дольше она будет оставаться неопределяемой, если вы будете строго соблюдать режим приема препаратов. После 6 месяцев приема терапии без смены препаратов в идеале вирусная нагрузка должна снизиться до неопределяемого уровня. Но это не обязательное условие, хотя и желательное. Важно помнить, что даже если ваша вирусная нагрузка снизилась до 5000 копий, риск развития СПИД — ассоциированных заболеваний очень низок, если нагрузка будет оставаться на этом уровне.

Вирусная нагрузка и риск передачи ВИЧ

Если у вас высокая вирусная нагрузка в крови, то у вас также может быть высокое содержание вируса в сперме или влагалищных выделениях. Чем выше вирусная нагрузка, тем выше может быть риск передачи ВИЧ. Антиретровирусная терапия, снижающая вирусную нагрузку в крови, обычно также снижает и уровень вируса в сперме и влагалищных выделениях. Однако если у вас вирусная нагрузка в крови снижается до неопределяемого уровня после приема терапии, это не значит, что в сперме или влагалищных выделениях больше не содержится вируса. При этом риск передачи ВИЧ во время незащищенного полового контакта существует, хотя при низкой вирусной нагрузке он снижается. Если у вас есть другие инфекции, передающиеся половым путем, которые вы не лечили, особенно гонорея, они могут увеличить вирусную нагрузку спермы и влагалищных выделений, тем самым риск передачи ВИЧ при незащищенных контактах также будет выше. Доказано, что антиретровирусная терапия эффективна в снижении риска передачи вируса от матери ребенку. Если вы беременны или планируете беременность, обязательно обсудите с вашим лечащим врачом выбор препаратов. Если во время беременности у вас неопределяемая вирусная нагрузка, то риск передачи ВИЧ вашему ребенку будет очень низок.

Если вы не принимаете терапию

Существует значительная разница в прогрессировании ВИЧ-инфекции, если сравнить вирусную нагрузку ниже 5000 копий и выше 50000 копий/мл, даже если иммунный статус превышает 500 клеток. Если иммунный статус находится в пределах 350-200 клеток и быстро снижается, вам следует показываться врачу каждый месяц или по возможности каждую неделю, так как при резком снижении иммунного статуса есть риск развития СПИД — ассоциированных заболеваний. Если ваш иммунный статус выше 500 клеток, желательно посещать врача для измерения вирусной нагрузки каждые 4-6 месяцев.

Если у вас увеличилась вирусная нагрузка во время приема терапии

Необходимо повторить анализ на вирусную нагрузку через 2-4 недели для подтверждения первого результата. Желательно сдавать анализы на вирусную нагрузку и иммунный статус всегда в одно и то же время

Еще по теме:

  • Хронический гепатит в история болезни по инфекционным болезням История болезниВирусный гепатит В История болезни: Вирусный гепатит В Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит. Клинический диагноз: Вирусный гепатит В, средней степени тяжести. STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS Жалобы: на тяжесть в […]
  • Тяжелый нейролептический синдром Тяжелый нейролептический синдром * Публикуется по изданию: Дёмин Э. С., Жданко С. Г., Ладик Б. Б. Метод купирования злокачественного нейролептического синдрома и фебрильной кататонии у больных шизофренией // История Сабуровой дачи. […]
  • Кампилобактериоз животных диагностика Законодательная база Российской Федерации Бесплатная консультация Федеральное законодательство Главная “ПРОФИЛАКТИКА И БОРЬБА С ЗАРАЗНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ, ОБЩИМИ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ. КАМПИЛОБАКТЕРИОЗ. САНИТАРНЫЕ ПРАВИЛА, […]
  • Были ли случаи излечения вич В Церкви отмечены случаи исцеления ВИЧ-инфицированных Москва, 2 декабря 2005 г . Более 30 ВИЧ-инфицированных исцелились после обращения к Церкви и евангельскому образу жизни. Об этом сообщил руководитель Душепопечительского центра […]
  • Не проходит ангина чем лечить Ангина не проходит 3 недели!! Заболела ангиной 31 августа. Пропила курс антибиотиков – стало лучше, но потом опять появились налеты и красное горло. Пропила второй курс других антибиотиков – лучше не стало. Легла в больницу – колят […]
  • Комплекс препаратов при гепатите Лекарственные препараты для лечения и восстановления печени: особенности и цены Образ жизни современного человека редко можно назвать здоровым. О коррекции питания, отказе от курения и алкоголя, переходе на работу с менее вредными […]



Source: mbyz3.ru


Мы в соц.сетях:



Добавить комментарий