Учитывая ограниченные возможности ВИЧ – инфицированного организма к фор-

111

мированию реакций гиперчувствительности замедленного типа, реакция Манту не может использоваться у ВИЧ – инфицированных лиц в качестве отборочного теста для проведения дальнейших исследований на туберкулёз. Отрицательная или со­мнительная реакция на туберкулин в пробе Манту у ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе детей и подростков, не исключает не только возможного инфицирования микобактериями туберкулёза, но и наличия активного туберкулёзного процесса. По этой причине проба Манту не используется для выявления инфицирования туберку­лёзом у ВИЧ – инфицированных детей и подростков. Ежегодная постановка пробы Манту ВИЧ – инфицированным детям и подросткам не проводится. С целью раннего выявле­ния туберкулёза всем ВИЧ – инфицированным детям и подросткам в плановом по­рядке 1 раз в год (по показаниям – чаще) проводится рентгенография органов грудной клетки. При необходимости назначается консультация фтизиатра.

9.2 Особенности течения туберкулёза у вич – инфицированных лиц и трудности дифференциальной диагностики

Самой частой формой туберкулёза у ВИЧ – инфицированных лиц, в особенности у взрослых, является туберкулёз лёгких. На ранних стадиях ВИЧ – инфекции, при неглубокой степени иммунодефицита (число CD-4 клеток в крови более 350 в 1 мкл) он протекает типично (как вторичный туберкулёз), с образованием полостей рас­пада в лёгких и бактериовьщелением.

На поздних стадиях ВИЧ – инфекции, при снижении числа CD-4 клеток в крови до 200 и менее в 1 мкл., туберкулёз лёгких нередко имеет нижнедолевую локализацию, протекает по типу первичного или диссеминированного, сопровождается увеличе­нием внутригрудных лимфатических узлов, поражением серозных оболочек (тубер­кулёзные плевриты, перитониты, перикардиты), центральной нервной системы, других органов и систем. Несмотря на обширность поражения лёгких, полости рас­пада не образуются и микобактерии в мокроте не обнаруживаются.

Таблица 23 – Особенности туберкулёза лёгких на ранних и поздних стадиях ВИЧ -инфекции

В последние годы возрастает число случаев туберкулёза с отрицательным мазком мокроты у ВИЧ – инфицированных лиц. Достоверных критериев лабораторной ди­агностики туберкулёза у больных с отрицательными результатами бактериоскопи-ческого и культурального исследования мокроты в настоящее время не существу­ет.

Характерные для туберкулёза рентгенологические изменения в лёгких с образова­нием полостей распада встречаются и при других оппортунистических инфекциях: пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусных поражениях лёгких, пневмомико-

112

зах. При невозможности исключить туберкулёз следует начинать противотуберкулёзную терапию.

Нередко на фоне ВИЧ – инфекции, в особенности при выраженном иммунодефици­те, развиваются внелёгочные формы туберкулёза: туберкулёз органов брюшной полости, костей и суставов, множественные поражения периферических лимфати­ческих узлов.

У ВИЧ-инфицированных детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, без выраженных нарушений иммунитета туберкулёз протекает так же, как и у детей без ВИЧ-инфек­ции. По мере прогрессирования иммунодефицита развиваются диссеминированные формы туберкулёза: милиарный туберкулёз, туберкулёзный менингит, генерализо­ванные лимфадениты.

Существуют сложности в диагностике туберкулёзного менингита у ВИЧ- инфици­рованных лиц. Состав цереброспинальной жидкости при развитии туберкулёзного менингита на фоне ВИЧ-инфекции может оставаться нормальным. Так, отмечено, что у 40% больных туберкулёзным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции в составе цереброспинальной жидкости регистрируется нормальный уровень белка, у 15% -нормальный уровень глюкозы и у 10% – нормальный цитоз (ТВ/HIV. A Clinical Manual. WHO, 2004). При невозможности исключить туберкулёзный менингит у ВИЧ-инфици­рованного пациента следует немедленно начинать противотуберкулёзную терапию.

В ряде случаев, в особенности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, туберкулёз у ВИЧ-инфицированных лиц может протекать как генерализованный процесс, по типу острого милиарного сепсиса. Клинически состояние больных тяжёлое, отмечается высокая лихорадка, ознобы, профузные поты. Несмотря на тяжёлое состояние, рен­тгенологически милиарные очаги в лёгких могут в течение 2-4 недель не выявлять­ся. Достоверно установить диагноз туберкулёза в таких случаях не представляется возможным, нередко он устанавливается у таких больных только на вскрытии. Так­тика врача в этих случаях должна быть следующей. Прежде всего, необходимо, пред­положив у больного сепсис нетуберкулёзной этиологии, провести лечение антибио­тиками широкого спектра, используя ингибиторзащищённые пенициллины (амок-сициллин-клавуланат), макролиды, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам). Анти­биотики рекомендуется вводить в высоких дозах внутривенно. При отсутствии эф­фекта от лечения в течение нескольких дней, следует заподозрить туберкулёз и не­медленно начать противотуберкулёзную терапию. Диагноз туберкулёза в таких слу­чаях может быть сформулирован как “Милиарный туберкулёз. Острый милиарный сепсис”. При ведении таких больных особое внимание следует уделять оценке не­врологического статуса, регулярно проводить осмотр глазного дна, так как у боль­ных милиарным туберкулёзом могут обнаруживаться туберкулёзные очаги на сет­чатке. В случае смерти таких больных необходимо обязательно проводить вскрытие для верификации диагноза.

Source: StudFiles.net